Do debaty „Gazety Bankowej” i tygodnika „Sieci” zatytułowanej ambitnie „Jak zniwelować wpływ 4 fali COVID-19 na zdrowie Polaków?” – zaprosiliśmy stronę rządową, naukowców, lekarzy specjalistów i przedstawicieli organizacji pacjenckich: Macieja Miłkowskiego, podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia, dr n. med. Martę Kałużną-Oleksy, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca, lekarza Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, Annę Śliwińską, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, prof. dr hab. n. med. Jarosława Kaźmierczaka, konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, dr hab. n. med. Ernesta Kuchara, przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Wakcynologii oraz prof. dr hab. n. med. Grzegorza Dzidę, internistę, diabetologa, hipertensjologa z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Dynamika zakażeń koronawirusem jest obecnie bardzo zbliżona do tej sprzed roku. Szpitale oraz sieci diagnostyczne przygotowują się do odparcia czwartej fali pandemii. Jak ograniczyć liczbę zgonów i hospitalizacji w związku z kolejną falą COVID-19? Czy szczepienia są wystarczającą odpowiedzią na zagrożenie czwartym atakiem koronawirusa? Czy zapewnienie lepszej organizacji leczenia oraz dostępu do innowacyjnej farmakoterapii może być skutecznym sposobem zabezpieczenia pacjentów, którzy są najbardziej zagrożeni ciężkim przebiegiem i zgonem z powodu COVID-19? Jeśli tak, to w które choroby populacyjne warto zainwestować natychmiast, aby odnieść oczekiwany efekt, tzn. zmniejszyć liczbę zgonów, kosztochłonnych hospitalizacji, zwłaszcza w pandemii i przeciwdziałać skutkom nakładania się kilku epidemii jednocześnie? Którzy chorzy mogliby najbardziej zyskać na szybkich inwestycjach i zmianach systemowych? Na te pytania próbowano odpowiedzieć podczas dyskusji.
Kanwą dyskusji był raport Ministerstwa Zdrowia na temat nadwyżkowych zgonów Polaków w 2020. Aż 82 proc. z nich dotyczyło osób obciążonych chorobami współistniejącymi. W przypadku chorób układu krążenia był to wzrost o 16,69 procent, a w przypadku cukrzycy 15,9 procent w porównaniu z rokiem 2019.Kolejno były choroby neurologiczne (14,6 proc.), choroby układu trawiennego (13,5 proc.), schorzenia psychiatryczne (12,7 proc.), choroby płuc (10,3 proc.), nowotwory (4,7 proc.).
Widać zatem, że ponad 1/3 nadwyżkowych zgonów dotyczyło osób dotkniętych chorobami układu sercowo-naczyniowego i cukrzycą. Nawet pomijając epidemię COVID-19, choroby sercowo naczyniowe są główną przyczyną zgonów Polaków. W porównaniu z innymi krajami jeśli chodzi o liczbę nadmiarowych zgonów w przeliczeniu na liczbę mieszkańców byliśmy w UE drudzy po Bułgarii.
Część dyskusji w formie pytań i odpowiedzi przytaczamy czytelnikom poniżej. Zapytaliśmy wiceministra zdrowia Macieja Miłkowskiego i zaproszonych ekspertów jaka jest ich ocena sytuacji epidemiologicznej w odniesieniu do czwartej fali koronawirusa?
Minister Maciej Miłkowski: Jaka jest sytuacja – wszyscy widzimy. I bardzo dobrze, że dysponujemy szerokim dostępem do informacji: każdy obywatel zna liczbę zachorowań, widzi postęp szczepień. My analizujemy te dane. I choć z jednej strony osób zaszczepionych jest wciąż za mało, to z drugiej – po raz pierwszy szczepienie jedynie zalecane, a nie obowiązkowe jest tak popularne. Chciałbym podziękować za wsparcie doktorowi Ernestowi Kucharowi i Polskiemu Towarzystwu Wakcynologii, z którym od lat współpracujemy.
Dr Ernest Kuchar: Doprecyzowując: szczepienie przeciw Covid-19 jest szczepieniem tylko zalecanym, ale za to całkowicie bezpłatnym. I to mimo, że nie jesteśmy krajem najbogatszym. Cena jest zwykle barierą dla pacjenta. Tak jak w przypadku szczepień przeciw grypie, które są refundowane tylko dla pewnych grup, czy przeciw pneumokokom, które są ważne ale nie refundowane. Działa też aspekt psychologiczny: szczepienie tylko zalecane, a nie obowiązkowe wydaje się pacjentom mniej ważne, wcale nie takie konieczne. Samo zalecenie to za mało! To nieco obłudne życzenie zdrowia bez idących za nim działań.
Minister Maciej Miłkowski: Zwróćmy jednak uwagę, że wraz ze szczepieniem przeciw Covid weszliśmy w nowy tryb: za zaleceniem idzie całkowita refundacja i pełna dostępność. Także u lekarzy POZ osoby, które spełniają kryteria kwalifikacji do innych – tylko zalecanych np. przeciw grypie – szczepień, otrzymują je bezpłatnie. Od 1 listopada planujemy wprowadzić refundację donosowej szczepionki przeciw grypie dla wszystkich dzieci do 18 roku życia. W tym roku ukazało się po raz pierwszy rozporządzenie w sprawie szczepień na grypę, doprecyzowujące grupy zakwalifikowane do różnych poziomów refundacji. Nie wszystkie leki, także nie wszystkie szczepienia, są w pełni refundowane, ale warto inwestować w swoje zdrowie – o tym przekonuje też Pan doktor w kampanii dotyczącej pneumokoków. Kolejnym szczepieniem, które nie będzie obowiązkowe, ale całkowicie refundowane jest szczepienie przeciw HPV. W pierwszej kolejności – w 2022 roku – obejmie ono dziewczęta, a za trzy lata także chłopców. Już od 1 listopada będzie ono dostępne w 50 proc. refundacji dla wszystkich.
Jak wygląda sytuacja związana z obciążeniem szpitali? Co czeka nas przy tej fali pandemii?
Minister Maciej Miłkowski: Sytuacja w tej w tej chwili jest znacząco różna w stosunku do tego co było w ubiegłym roku. Mamy szczepienia, ozdrowieńców ale także przećwiczony system organizacji ochrony zdrowia szpitali covidowych oraz lepsze rozpoznanie jak działać farmakologicznie. Część leków podawanych dożylnie będzie dostępna w formie tabletki. Pracujemy nad nowych schematem finansowania porady z podaniem leku, który jest opłacany przez NFZ ale przyjmowany ambulatoryjnie.
To oznacza nie tylko zwiększenie bezpieczeństwa, ale również duże oszczędności. W końcu hospitalizacje są jednym z najdroższych elementów systemu. Czy Ministerstwo Zdrowia bierze pod uwagę redystrybucję tych środków z leczenia szpitalnego na refundację leków – a tym samym ograniczenie hospitalizacji i poprawę rokowania chorych?
Minister Maciej Miłkowski: Te środki nie wrócą ze szpitali. Zostaną tam zagospodarowane na miejscu na inne cele, choćby opłacenie zatrudnionego personelu lub finansowanie „nadwykonań”.
Dr Marta Kałużna-Oleksy: Sytuacja epidemiologiczna spowodowała nieprawdopodobny problem pacjentów kardiologicznych. Mówię o pacjentach kardiologicznych, „niecovidowych”, którzy albo nie zgłaszali się odpowiednio wcześnie do szpitala, albo czuli się zagubieni w zmienionym systemie funkcjonowania palcówek ochrony zdrowia. Powstała duża nadwyżka zgonów spowodowana przede wszystkim względami sercowo-naczyniowymi, wśród których zawały są mniejszością. Dużo większy bowiem problem stanowią choroby przewlekłe i zaostrzenia niewydolności serca. Pacjenci zgłaszali się do szpitali zbyt późno, z bardzo zaawansowanymi objawami, a to z kolei generowało (i nadal generuje) drogie, wielodzienne hospitalizacje, jakich nie było do tej pory. Nie można odsyłać pacjentów, którzy w kolejce do opieki medycznej czekali od dawna, ani też tych przyjmowanych na ostro – i tak powstają „nadwykonania”. Pandemia spowodowała, że rzeczywiście myślimy o tym, aby dużo więcej zadań i obowiązków przenieść do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Brakuje w zakresie kardiologii ustrukturyzowanej formy opieki ambulatoryjnej, w tym szczególnie dla pacjentów z niewydolnością serca, która pozwoliłaby szybciej „wyłapywać” pacjentów z rozpoczynającymi się dekompensacjami choroby i leczyć ich bardziej intensywnie ambulatoryjnie, by nie doprowadzać do hospitalizacji. Brakuje też dostępu do leków o udokumentowanym korzystnym wpływie na przeżycie chorych z niewydolnością serca, jak i zmniejszających ryzyko hospitalizacji. Wg najnowszych wytycznych, flozyny to leki podstawowe i błędem w sztuce jest ich nie zaproponować. Mamy nadzieję, że tak jak w cukrzycy, nasi pacjenci, choćby Ci najbardziej potrzebujący będą mieli dostęp do tych leków. Tym bardziej jest to szalenie istotne w pandemii, gdzie zależy nam na nieustannym dostępie do usług medycznych dla najbardziej potrzebujących. Leki te pozwoliłyby zapewnić naszym pacjentom lepsze funkcjonowanie i uchronić przed hospitalizacją, czego tak bardzo nie chcemy, szczególnie w dobie pandemii COVID-19.
Minister Maciej Miłkowski: Mamy tego świadomość i analizujemy problem. Kilka lat temu zwiększyliśmy wycenę procedur jednodniowych, czyli otworzyła się możliwość skrócenia hospitalizacji z kilku dni do kilku godzin. Faktycznie nie ma tego w systemie kardiologii, choć dobry lekarz może prowadzić pacjenta np. z niewydolnością serca latami ambulatoryjnie. My również oczekujemy na te leki, których skuteczność potwierdzono w zeszłym roku, ale negocjacje z firmami wciąż trwają. Mamy już zarejestrowany lek z grupy flozyn, kolejny czeka na decyzję. Tak więc mamy na sercu nie tylko refundację, ale i reorganizację systemu, aby zabezpieczyć potrzeby osób dotkniętych chorobami populacyjnymi.
A wśród nich i cukrzycę, której nadwyżka zgonów podczas pandemii jest bardzo wysoka – tegoroczny raport Ministerstwa Zdrowia mówi o wzroście śmiertelności w 2020 r. wśród cukrzyków o 15,9 proc. – to drugie miejsce tuż za chorobami układu ze wzrostem o 16,69 proc. Jakiego wsparcia ze strony ministerstwa oczekują pacjenci?
Anna Śliwińska: 1/3 zgonów na COVID-19, to osoby z cukrzycą – źle kontrolowaną, niewyrównaną, powikłaną. Podkreślamy w rozmowach z pacjentami, że dobra kontrola cukrzycy jest absolutnie kluczowa. Ważne jest to, ile pacjent może zrobić od siebie – a w cukrzycy akurat może bardzo dużo, choćby dbać o prawidłowy styl życia, edukację, ale liczy się także dostęp do odpowiedniej farmakoterapii. Te rzeczy muszą iść w parze. Jako środowisko od dawna apelujemy o formalną edukację pacjentów. Ale to, co całkowicie zależy od ministerstwa to obszar farmakoterapii, czyli leków, ale też i nowych technologii umożliwiających kontrolę choroby. „Wyrównany” pacjent nie musi być hospitalizowany, nie generuje dodatkowych kosztów i nie powiększa liczby nadwyżkowych zgonów. Jako pacjenci bardzo liczymy na rozszerzenie refundacji nowoczesnych terapii (iGLP1 i aGLT2) w cukrzycy typu 2. To ma ogromne znaczenie w zabezpieczeniu tych pacjentów w trakcie pandemii.
Prof. Grzegorz Dzida: Podczas pandemii diabetolodzy zwiększyli swoje doświadczenie – wiele nauczyli się o cukrzycy także lekarze oddziałów covidowych. I o ile sama cukrzyca nie zwiększa ryzyka zakażenia SarsCov22, to u zakażonego cukrzyka bardzo rośnie ryzyko hospitalizacji, a za nim pobytu na OIOM, intubacji, respiratora i… zgonu. Niestety cukrzyca okazała się niezależnym czynnikiem ryzyka. Przy każdym przyjęciu do szpitala stężenie cukru powyżej 200 uważa się za prostą drogę pacjenta do komplikacji, równię pochyłą. Konieczne jest wyrównanie, czyli osiagnięcie poziomu HbA1c 7 proc. Jeżeli średni cukier ok. 150/160 na czczo, po obudzeniu się do 140/150 a dwie godziny po posiłkach nie przekracza dwustu – taki pacjent jest dobrze prowadzony i osiągnie docelowe/ zalecane stężenie hemoglobiny glikowanej na poziomie 7 proc., to wtedy nie ma czynnika ryzyka. Nie są to wyśrubowane wymagania, ale jednocześnie trudne do osiągnięcia bez wsparcia farmakoterapii. Ten punkt utrzymania hemoglobiny glikowanej na poziomie 7 proc., to jest punkt zaniku ryzyka zawału, udaru, niewydolności serca, zgonu. Dlatego podczas pandemii tak dbamy o to tzw. wyrównanie. I to nie tylko u pacjentów z cukrzycą: u każdego czy ma rozpoznanie czy nie, ten poziom cukru 200 jest alarmujący. Tymczasem podczas lockdownu przeciętny Polak przytył o 4 kg – jakie tego będą efekty podczas czwartej fali?
Minister Maciej Miłkowski: W naszym systemie zdrowia brakuje monitorowania efektywności klinicznej terapii. Znając wskaźniki moglibyśmy dużo lepiej dobierać grupy docelowe farmakoterapii.
Dr Ernest Kuchar: Być może umożliwi to rejestr, informatyzacja systemów słuzby zdrowia. Wprowadzając kolejne e-usługi zdrowia warto też znaleźć miejsce na rejestr szczepień.
Minister Maciej Miłkowski: Ależ oczywiście. Szczepienia będą refundowane pod warunkiem wprowadzenia ich do systemu. Wchodzimy wtedy w zdecydowanie prostszy schemat rozliczeń, bez sprawozdań, za to z pełną widocznością, także dla NFZ. Na dziś w systemie są szczepienia przeciw grypie oraz HPV, ale nie ma problemu z dalszym rozszerzaniem projektu szczepień w zakresie rozwiązań elektronicznych: oczywiście bieżących, wstecz to nie działa. W Internetowym Koncie Pacjenta niebawem pokażą się też wyniki badań, np. 40 plus. Jeśli jeszcze uzupełnimy e-dokumentację o szpitalne karty informacyjne to będzie już pełny obraz stanu zdrowia pacjenta dla jego lekarzy prowadzących.
Jakie są główne wyzwania związane z leczeniem niewydolności serca i zaburzeń gospodarki lipidowej w Polsce w dobie koronawirusa? Jaki kierunek nadają świeżo opublikowane wytyczne towarzystw naukowych dotyczące diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych?
Prof. Jarosław Kaźmierczak: Zalecenia w leczeniu hiperlipidemii są bardzo restrykcyjne i one wynikają oczywiście z badań naukowych, które ewidentnie pokazują korzyści płynące z obniżenia stężenia cholesterolu LDL. To są korzyści długofalowe oparte na redukcji procentowej punktów końcowych, czyli zgonów i hospitalizacji z powodów sercowo naczyniowych. Aby te kryteria osiągnąć trzeba wielkiego wysiłku lekarskiego, a także wielkiej pomocy Ministerstwa Zdrowia w szerszym udostępnianiu leków. Mamy wielki przełom w farmakoterapii niewydolności serca. Z 4 grup leków dwie są już refundowane, a dwie jeszcze nie. Ta inwestycja przełoży się na ekonomię w taki sposób, że zmniejszy liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a w tej chwili wiemy że 95 proc. kosztów leczenia niewydolności serca to właśnie hospitalizacje. Mamy w Polsce najwyższy wskaźnik przekraczający 500 hospitalizacji na 100 tysięcy mieszkańców rocznie – to jest wskaźnik dwukrotnie wyższy od średniej europejskiej i tu niestety tracimy olbrzymie pieniądze. W nowych wytycznych bardzo wiele mówi się o organizacji leczenia, o koordynowanej opiece. W tej chwili jest wprowadzana Krajowa Sieć Kardiologiczna, na razie w formie pilotażu w jednym województwie i obejmuje KONS czyli koordynowaną opiekę nad pacjentami z niewydolnością serca – programu opracowanego przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, który od dwóch lat czeka na realizację. Mamy nadzieję, ze niedługo sieć rozszerzy się na pozostałe województwa, a także o pozostałe obszary terapeutyczne w kardiologii.
Minister Maciej Miłkowski: Cieszę się, ze już dwie grupy leków w niewydolności serca są refundowane. Brakuje tylko dwóch, w tym jednej całkiem nowej – teraz się zastanawiamy nad flozynami. Do ministerstwa wpłynęły wnioski refundacyjne dwóch producentów flozyn w niewydolności serca i teraz się nad tym zastanawiamy. Z kolei wskazania do programów lekowych poszerzamy zgodnie z zaleceniami konsultantów, licząc, że obejmą więcej pacjentów. Jesteśmy otwarci na nowe zmiany, które okażą się niezbędne po kolejnych analizach.
Prof. Jarosław Kaźmierczak: Jest rzeczywiście duży problem z rekrutacją pacjentów. Musimy tych pacjentów aktywnie poszukiwać i zaangażować w to wszystkie ośrodki kardiologii interwencyjnej, bo tam są leczeni pacjenci z zawałem serca, którzy są potencjalnymi kandydatami do tego programu. Są niestety problemy z nowymi konkursami dla ośrodków, które chciałyby takie programy prowadzić. Tymczasem rozszerzenie możliwości prowadzenia programu na większą liczbę ośrodków na pewno by spowodowało, że to sito przez które przechodzą pacjenci byłoby gęstsze i można byłoby tych pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem wyłapać.
To, co nam – i nie tylko nam – się przytrafiało w pandemii to kłopoty z dostępnością leków. Stąd wiele europejskich krajów prowadzi dziś działania na rzecz wzmocnienia lokalnej produkcji leków. Stosowną strategię przygotowuje również Unia Europejska. Jakie jest podejście Ministerstwa Zdrowia zmierzające do długofalowego wsparcia produkcji leków w Polsce?
Minister Maciej Miłkowski: Firmy farmaceutyczne poszerzają ciągle paletę produktów wytwarzanych w Polsce, w dużej mierze później eksportowanych. Duże koncerny stawiają na specjalizację: produkcję pewnych leków zabrano do innych krajów, ale pozostały takie, dla których jesteśmy jedyną fabryką i dostarczamy na cały świat. Aktualnie procedujemy zmianę ustawy refundacyjnej. Ministerstwo zaproponowało, że leki produkowane w Polsce będą promowane: częściową odpłatność pacjenta ministerstwo bierze na siebie. Bezpieczeństwo lekowe jest europejskie, ale również każde państwo odpowiada za swoje własne bezpieczeństwo. Oczywiście mamy zdecydowanie łatwiej, bo ten przemysł u nas już istnieje. Nie taki co prawda jak w Niemczech, Francji czy we Włoszech, ale są i takie państwa w Europie, które nie mają w ogóle własnej produkcji. Chcemy wspierać lokalną produkcję w Polsce, ściągać fabryki interesujących nas leków do naszego kraju.
Zaczęliśmy od szczepień i jeszcze do nich powróćmy jako do ważnego elementu profilaktyki, nie tylko z nadchodzącą czwartą falą pandemii…
Dr Ernest Kuchar: Szczepienia są wyjątkowe. W takim sensie, że korzyści z leczenia mają bezpośrednio pacjenci, ale korzyści odnoszą też często inni, bo zaszczepiony nie zarazi np. swoich domowników, a lekarz – pacjentów. Ponadto szczepienia są najbardziej efektywne kosztowo – widzę, że pan minister na to bardzo zwraca uwagę – w grupach ryzyka, bo w grupach ryzyka szansa że dojdzie do rozwoju powikłań i hospitalizacji czy zgonu jest kilkaset razy większa w porównaniu z przeciętną populacją.
Jeśli więc patrzeć na efektywność, to rekomendujemy jako Towarzystwo zwrócenie uwagi na grupy ryzyka, bo u nas szczepienia wciąż kojarzą się z dziećmi. Nie wiadomo skąd to się wzięło. Chyba jeszcze z lat 50-tych ubiegłego wieku. Kalendarz szczepień kończy się na 19 roku życia. Biorąc pod uwagę nową wiedzę, nowe szczepionki, jak również starzenie się naszego społeczeństwa, czas przełożyć ciężar też na osoby dorosłe i starsze. Unikanie szczepień nie jest nowym zjawiskiem, i badając tę kwestię uznano, że głównym powodem takiego zachowania jest strach i zła ocena ryzyka: ludzie uważają, że ryzyko związane ze szczepieniami przewyższa ryzyko choroby.
Debata „Jak zniwelować wpływ 4 fali COVID-19 na zdrowie Polaków?”, której współorganizatorem był Instytut LB Medical, a partnerami: AstraZeneca, Servier, Pfizer oraz Novartis, odbyła się 23 września. Dyskusję ekspertów moderowała Anna Niczyperowicz.
Źródło: wgospodarce.pl
