Nerki odgrywają niezwykle ważną funkcję w organizmie. Nie tylko usuwają szkodliwe produkty przemiany materii ale też pomagają utrzymać stałą ilość wody, stężenie elektrolitów, aktywują witaminę D, regulują gospodarkę wapniowo-fosforanową, ciśnienie tętnicze a nawet ilość czerwonych krwinek. Niestety, przewlekła hiperglikemia, jaka występuje w niewyrównanej czy niewykrytej cukrzycy prowadzi do uszkodzenia nerek i w konsekwencji niewydolności tego narządu.
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u każdego chorego na cukrzycę należy przynajmniej raz w roku ocenić funkcję nerek. U młodych pacjentów z cukrzycą typu 1, bez innych czynników ryzyka, pierwsze badanie można wykonać po 5 latach od rozpoznania. U osób z cukrzycą typu 2, natomiast, pierwszy raz te badania należy wykonać niezwłocznie po rozpoznaniu choroby.
Czynność nerek ocenia się przy pomocy analizy próbki krwi oraz moczu. Wykrycie nieprawidłowości w prostych badaniach laboratoryjnych umożliwia podjęcie skutecznych działań i na wczesnym etapie choroby nawet przywrócenie wartości prawidłowych. Dlatego bardzo ważne jest aby wszystkie osoby chorujące na cukrzycę badały nerki regularnie. Szczególnie istotna jest poprawa wyrównania cukrzycy, wprowadzenie nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych oraz innych, które chronią nerki, normalizacja profilu lipidowego (poziomu cholesterolu), ciśnienia tętniczego, zaprzestanie palenia tytoniu!
Kreatynina i e-GFR
Podstawowym parametrem służącym ocenie funkcji nerek jest stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Kreatynina jest produktem przemiany materii powstającym w wyniku metabolizmu zawartego głównie w mięśniach fosforanu kreatyny dlatego jej ilość zależy od masy mięśniowej organizmu. Związek ten jest wydalany przez nerki i w przypadku niewydolności tego narządu jego stężenie we krwi wzrasta. Na podstawie stężenia kreatyniny, wieku oraz płci wylicza się tzw. wskaźnik przesączania kłębuszkowego (e-GFR, ang. estimated glomerular filtration rate). Parametr ten zwykle jest automatycznie wyliczany przez analizator biochemiczny a wynik jest podawany razem z wynikiem stężenia kreatyniny. E-GFR oznacza w przybliżeniu jaka objętość osocza [ml] jest przefiltrowana przez nerki w ciągu 1 minuty. Im mniejsza ta wartość tym bardziej zaburzona jest czynność nerek.
| stadium niewydolności nerek |
wartość e-GFR |
| 1 – prawidłowe e-GFR | ≥ 90 ml/min |
| 2 – wczesna | 60-89 ml/min |
| 3 – umiarkowana | 30-59 ml/min |
| 4 – ciężka | 15-29 ml/min |
| 5 – schyłkowa | < 15 ml/min |
Osoby z 3 stadium niewydolności nerek wymagają częstszego monitorowania parametrów nerkowych, modyfikacji stosowanej farmakoterapii oraz w wielu przypadkach konsultacji lekarza nefrologa. Osoby z 4 i 5 stadium niewydolności nerek wymagają częstego monitorowania parametrów krwi i moczu, stałej opieki w poradni nefrologicznej oraz na pewnym etapie kwalifikacji do leczenia nerkozastępczego.
Białko w moczu
Innym parametrem oceniającym czynność nerek jest obecność białka w moczu. U osób zdrowych nie ma go wcale lub stwierdza się znikomą ilość. Oznaczenie to jest elementem badania ogólnego moczu, które należy wykonywać zgodnie z zaleceniami PTD corocznie. Wynik podawany jest w skali półilościowej (brak, +, ++, +++, ++++) lub jako stężenie białka w gramach na litr moczu. W przypadku wyniku dodatniego należy ocenić ile białka jest wydalane z moczem w ciągu doby. Wykonuje się wówczas dokładną, 24 godzinną zbiórkę moczu. Jest to jednak technika niewygodna i niekiedy trudna do wykonania.
Dokładniejszym badaniem jest ocena wydania z moczem jednego z białek – albuminy. Jest to bardzo czuły wskaźnik choroby nerek, pozwalający diagnozować ją na wczesnym etapie, gdy wynik badania ogólnego moczu jest jeszcze prawidłowy. Podobnie jak w przypadku badania białkomoczu oznacza się ilość wydalonej albuminy w ciągu doby. Prawidłowo, w dobowej ilości moczu jest nie więcej niż 30 mg albuminy. Wynik między 30 a 300 mg świadczy o umiarkowanie zwiększonej utracie albuminy (dawniej: mikroalbuminuria). Utrata albuminy więcej niż 300 mg/dobę definiuje jawny białkomocz (dawniej: makroalbuminuria). W celu uproszczenia całej procedury oznacza się tzw. wskaźnik albuminy do kreatyniny (ACR – ang. albumin to creatinine ratio) w jednorazowej próbce moczu, pobranej optymalnie rano ze środkowego strumienia. Wynik wyrażony w [mg/g] jest zbliżony do ilości albuminy w moczu z całej doby.
Jednorazowy nieprawidłowy wynik wymaga potwierdzenia w kolejnym badaniu. Dopiero dwa nieprawidłowe wyniki na przestrzeni 6 miesięcy pozwalają zdiagnozować albuminurię. Należy również wziąć pod uwagę czynniki mogące przejściowo zwiększać wydalanie albuminy, takie jak: znaczna hiperglikemia, infekcja dróg moczowych, wysiłek fizyczny, gorączka, niewyrównane nadciśnienie, niewydolność serca. Obecność białka w moczu jest bardzo poważnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia, co należy brać pod uwagę intensyfikując terapię innych schorzeń, w szczególności podwyższonego poziomu cholesterolu.
Badaj się, nie czekaj na objawy!
Cukrzycowa choroba nerek bardzo długo może przebiegać bezobjawowo. Dolegliwości są mało specyficzne i pojawiają się dopiero w zaawansowanych stadiach. Wtedy nie ma mowy już o wyleczeniu czy zahamowaniu dalszego postępu choroby. Można jedynie spowolnić jej przebieg, który jednak nieuchronnie prowadzi do zagrażającej życiu schyłkowej niewydolności nerek. A tym przypadku jedynym ratunkiem jest leczenie nerkozastępcze (dializy) lub dla nielicznych wybranych przeszczep nerki. U osób z cukrzycą mogą również występować choroby nerek nie mające związku z tym schorzeniem. Dlatego w pewnych sytuacjach konieczne jest poszerzenie diagnostyki o bardziej specyficzne analizy krwi i moczu, badania immunologiczne, obrazowe (USG, tomografia komputerowa i inne).
Nie ignorujmy zagrożenia! Badajmy nerki regularnie, nie rzadziej niż raz w roku. Wczesne wykrycie choroby nerek pozwoli włączyć odpowiednie leczenie i zapobiegnie nieodwracalnemu uszkodzeniu tego ważnego narządu.
Dr n. med. Przemysław Witek
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych UJ CM
Kierownik: prof. dr hab. Maciej Małecki
PIŚMIENNICTWO
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2021. Diabetologia Praktyczna 2021; 7 (1); 58-61
Artykuł powstał przy wsparciu firmy Bayer
