Jeśli dziecko więcej pije, więcej sika i chudnie – zareaguj! To może być cukrzyca. Na podjęcie działań od pojawienia się objawów u dziecka jest niewiele czasu. Dziecko, które nie dostanie insuliny zaczyna spalać tłuszcz, organizm wytwarza tzw. ciała ketonowe – m.in. aceton, dochodzi do rozwoju kwasicy ketonowej. W takim przypadku zaczynają się liczyć godziny. Przy okazji pandemii lekarze z SOR i izb przyjęć informują, że trafia do nich znacznie więcej dzieci w ciężkim stanie, u których nie zauważono wcześniejszych objawów cukrzycy. Na co zwrócić uwagę?
O tym mówi nam prof. Agnieszka Szypowska jest ordynatorem Oddziału Klinicznego Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie oraz Mazowieckim Konsultantem Wojewódzkim ds. Diabetologii w rozmowie z redaktorem Sławomirem Zagórskim.
Sławomir Zagórski: Pani Profesor, zajmuje się Pani dziećmi chorymi na cukrzycę. Czym różni się choroba, na która zapadają dzieci, od cukrzycy, która atakuje dorosłych?
Prof. Agnieszka Szypowska*: U dzieci zdecydowanie dominuje tzw. cukrzyca typu 1. Ale niektóre z nich zapadają też na tę postać choroby atakującą bardzo wielu dorosłych, określaną mianem cukrzycy typu 2. Te nazwy są niefortunne. Ludzie bowiem powszechnie mylą oba schorzenia, tymczasem one mają zupełnie inny mechanizm i inny przebieg. A takie pomyłki bywają niestety przyczyną kłopotów.
Na czym polega cukrzyca typu 1?
Ta choroba występuje u dzieci i młodych dorosłych. Wywołana jest nieprawidłową reakcją układu odpornościowego, która prowadzi do niszczenia komórek beta trzustki produkujących insulinę. W efekcie organizm cierpi z racji niedoboru insuliny. Ten proces niszczenia może trwać wiele lat i długo nie dawać najmniejszych objawów. Zwykle pojawiają się one dopiero wtedy, gdy ok. 80 proc. komórek produkujących insulinę jest już bezpowrotnie zniszczonych. Od tego momentu choroba nagle przyspiesza.
Insulina jest hormonem, dzięki któremu przyswajamy posiłki. Jeśli więc jej już prawie nie ma, normalnie jemy, ale tego jedzenia nie przyswajamy. Dzieje się to nie na poziomie przewodu pokarmowego, bo żołądek i jelita pracują normalnie, tylko na poziomie komórek naszego ciała. One nagle przestają dostawać paliwo i w efekcie zaczynamy chudnąć.
Zanim powiemy co dalej, proszę wytłumaczyć z jakiego powodu układ odpornościowy dziecka zaczyna niszczyć komórki trzustki. To sprawa genów czy środowiska?
I genów, i środowiska. Oceniamy, że oba te czynniki działają z podobną siłą. Prowadzimy w tej chwili projekt naukowy, w którym identyfikujemy dzieci z podwyższonym ryzykiem genetycznym cukrzycy, a następnie monitorujemy ich stan zdrowia, by odpowiednio wcześnie interweniować i w ten sposób opóźniać atak choroby.
Przeciętne ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1 w całej populacji wynosi ok. 0,4 proc., czyli zapada na nią czworo spośród 1000 dzieci. Natomiast wśród osób o podwyższonym genetycznym ryzyku zachorowania cukrzycy dostaje co dziesiąta z nich.
Jesteście państwo w stanie zidentyfikować rodziny, w których występuje taka predyspozycja?
Tak, aczkolwiek widzimy, że nie jest to prosta zależność. Obserwujemy wprawdzie, że w tych rodzinach, w których rodzice w bardzo młodym wieku zachorowali na cukrzycę, ryzyko wystąpienia choroby u ich dzieci jest dużo wyższe. Ale z drugiej strony w tej grupie kilkuset dzieci, u których zidentyfikowaliśmy podwyższone ryzyko, w ok. 80 proc. przypadków żyją one w rodzinach, w których cukrzycy nie ma. Dlatego rodzice z tego typu rodzin zwykle nie zdają sobie sprawy, że ich dzieciom grozi niebezpieczeństwo.
Czasami występują w tych rodzinach inne choroby z autoagresji, takie jak celiakia, bielactwo, choroby tarczycy, Hashimoto, czy tzw. choroby reumatoidalne, ale rodzice na ogół w ogóle tego nie łączą z zachorowaniem ich dzieci na cukrzycę.
Wspomniała Pani, że pierwotną przyczyną tej choroby jest też środowisko. To by znaczyło, że przynajmniej do pewnego stopnia można się przed nią uchronić.
Teoretycznie tak, praktycznie nie bardzo się to udaje. Nie znamy bowiem tych czynników środowiskowych, które prowadzą do aktywacji autoagresji. Bierze się tu pod uwagę różne kwestie, np. niedobór witamy D3, otyłość, stres, przebyte infekcje, żywność, a konkretnie produkty o tzw. wysokim indeksie glikemicznym, czyli bardzo słodkie. Być może do zachorowania przyczyniają się różne dodatki do żywności bądź też sam sposób jej produkcji. Ostatnio sporo mówi się także o zaburzeniach mikroflory przewodu pokarmowego, czyli składzie bakterii, które powinny tam występować.
Trudno jest więc doradzać co robić, by zmniejszyć ryzyko zachorowania na cukrzycę. Poza ogólnymi zaleceniami zdrowego trybu życia i podawania witaminy D3. Jeśli chodzi o witaminę, to rodzice jeszcze o niej pamiętają w przypadku niemowląt, ale starszym dzieciom na ogół już jej nie podają.
To prawda, że liczba zachorowań na cukrzycę typu 1 w Polsce rośnie?
Niestety, tak. Dzieje się tak nie tylko w Polsce, ale w całej Europie. Szacujemy, że ten wzrost wynosi mniej więcej 3 proc. rocznie. Wiążemy to ze zmianą stylu życia na prozachodni. Dlatego ta postać cukrzycy do pewnego stopnia jest również chorobą cywilizacyjną.
Drugą niepokojącą zmianą, jaką obserwujemy z upływem lat, to przesuwanie się w czasie momentu zachorowania. O ile dawniej cukrzyca dotyczyła przede wszystkim nastolatków, o tyle dziś chorują dzieci coraz młodsze. Wśród naszych pacjentów zdarzają się nawet takie poniżej 1. roku życia. Wyniki badań wskazują, że ok. 80 proc. osób, które zachorują na cukrzycę typu 1 do 20. roku życia rozwinie autoagresję (rozpocznie proces niszczenia komórek beta trzustki) do 5. roku życia.
Wiemy już, że choroba zaczyna się podstępnie nie dając długo objawów. Jakie pierwsze symptomy niedoboru insuliny, powinny jednak zaniepokoić rodziców?
Gdy brakuje insuliny, rośnie stężenie glukozy we krwi. Organizm się broni i stara się wypłukać ten nadmiar cukru. W związku z tym pojawia się pragnienie. Dziecko zdecydowanie więcej pije i w efekcie też dużo siusia. Czasem zaczyna się moczyć w nocy albo budzi się i wstaje do toalety, czego wcześniej nie robiło. O chudnięciu wynikającym z nieprzyswajania pokarmu na poziomie komórkowym już mówiłam. I to jest ta podstawowa triada, te trzy występujące łącznie objawy – nadmiarowe picie, oddawanie dużej ilości moczu i chudnięcie, które powinny skłonić rodziców do szybkiej wizyty z dzieckiem u lekarza.
Tych objawów może być też więcej, np. kurcze nóg wynikające z wypłukiwania z organizmu mikroelementów, szorstka, sucha skóra, czasem pojawiające się zakażenia grzybicze. Cały problem polega na tym, że ów moment pojawienia się objawów, to nie jest początek choroby, tylko już jej końcówka. W tym czasie trzeba zacząć działać, a jeśli się tego nie zrobi, sytuacja znacznie się pogarsza.
Ile czasu jest na to działanie?
Zwykle ok. 2 tygodni. U malutkich dzieci to może być zaledwie kilka dni, a u starszych może trwać dłużej, nawet miesiąc. Jedynym lekarstwem dla tych dzieci jest insulina, ale żeby ją podać, trzeba wpaść na to, że to nadmiarowe picie i siusianie pojawia się nie bez przyczyny i że tą przyczyną najprawdopodobniej jest cukrzyca. Czasem rodzice się cieszą, że ich otyłe dziecko zaczyna nagle chudnąć, ale to nie jest zdrowe chudnięcie, tylko wywołane chorobą.
Dziecko, które nie dostanie insuliny zaczyna spalać tłuszcz. W efekcie organizm wytwarza tzw. ciała ketonowe – m.in. aceton, który zakwasza organizm. Dochodzi do rozwoju kwasicy ketonowej. Pojawia się ciężki oddech, zapach acetonu wokół dziecka przypominjący zapach zgniłych jabłek. Dołącza się do tego odwodnienie, ból brzucha, wymioty. Może dość do rozwoju śpiączki cukrzycowej i konieczności leczenia dziecka w oddziale intensywnej opieki medycznej.
Cukrzyca w tym momencie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.
Te pierwsze objawy – picie, siusianie, chudnięcie – można stosunkowo łatwo przegapić. Objawów kwasicy chyba już nie sposób nie zauważyć?
Rzeczywiście, ale nam bardzo zależy na tym, żeby dzieci trafiały do nas w porę, a nie w kwasicy i to w naprawdę ciężkim stanie. Kwasica ketonowa jest poważnym zaburzeniem metabolicznym i może dokonać szkód w ośrodkowym układzie nerwowym dziecka i nie tylko. Dlatego na wszystkie sposoby uczulamy rodziców, a także lekarzy pediatrów, którzy czasem mogą też nie zauważyć niebezpieczeństwa i nie skierować dziecka w porę do szpitala.
Jak często trafiają do Was dzieci w kwasicy?
Przed COVID-em była to mniej więcej jedna czwarta naszych pacjentów. Ale w czasie pandemii – przynajmniej na początku – zaczął się dramat. Tak jakby ludzie nagle zostali zupełnie odcięci od ochrony zdrowia.
Oczywiście dostęp do lekarzy był utrudniony, ale nie na tyle, by doszło do tego, czego byliśmy świadkami. Niemal wszystkie dzieci, jakie przyjmowaliśmy do siebie na oddział, były już bowiem w stanie kwasicy, a część z nich w naprawdę ciężkiej kwasicy.
Podobnie działo się w innych ośrodkach?
Tak. Inne ośrodki mówią dokładnie to samo. Podobnie zresztą z powodu pandemii działo się też w innych krajach. Niedawno ukazała publikacja niemiecka, z której wynika, że częstość kwasicy ketonowej u dzieci zwiększyła się tam dwukrotnie, z 20-kilku do 40-paru procent. I nie dość, że wzrosła ilość przypadków, to wzrosła również ich ciężkość.
Na szczęście od jakiegoś czasu jest już lepiej. My jeszcze nie podsumowaliśmy 2020 roku, więc na razie nie umiem powiedzieć ilu mieliśmy łącznie procentowo pacjentów z kwasicą, a ilu z ciężką kwasicą. Na pewno nie jest już tak, że wszystkie dzieci przychodzą do nas w ciężkim stanie. Tym nie mniej wydarzenia ostatniego roku skłoniły nas do zorganizowania specjalnej akcji skierowanej do rodziców, by uświadomić im zagrożenie cukrzycą i pobudzić ich czujność w tym zakresie. Dopiero co ruszyła nasza akcja, także wstrzelił się pan świetnie z momentem i tematem rozmowy.
Usiłuję wczuć się w sytuację rodzica, którego dziecko jest pozornie zdrowe. Nie ma temperatury, nie kaszle, nie boli je brzuch, nie ma objawów alergii, tylko trochę więcej pije niż zwykle, wstaje w nocy do toalety no i może trochę schudło. Wracam do tego, że zorientować się w kwestii tej choroby nie jest łatwo.
Gdyby było łatwo, nie przyjmowalibyśmy tylu pacjentów w ciężkiej kwasicy ketonowej. Mało komu zwiększone pragnienie kojarzy się z chorobą – dziecko pije, no to pije. No może schudło, ale przecież rośnie. Chodzi częściej do toalety – może ma infekcję dróg moczowych.
Przy COVID-zie nawet ten przyspieszony kwasiczy oddech, który wygląda trochę jak duszność, może wprowadzać w błąd. Jeśli rodzic zadzwoni do lekarza, by uzyskać teleporadę i powie o szybszym oddechu, to lekarz zwykle pyta o gorączkę. Tymczasem dziecko nie gorączkuje, dlatego lekarz może powiedzieć „Poczekajmy trochę”. Dziecko wprawdzie zwymiotowało, ale to się przecież zdarza. A ten oddech i te wymioty to już objawy kwasicy. W takim przypadku zaczynają się liczyć godziny. Bo stan dzieci w kwasicy bardzo, bardzo szybko się pogarsza, szczególnie tych najmłodszych.
Z drugiej strony za mało mówimy o objawach cukrzycy typu 1. Pamiętam dziecko nastoletnie, które po prelekcji w szkole rozpoznało u siebie cukrzycę i było przyjęte do szpitala. Zdarza się, że matka rozpoznaje cukrzycę u swojego dziecka po obejrzeniu audycji telewizyjnej. Niektórzy rodzice dzieci, które zachorowały mają żal do siebie, że nie znali objawów „szkoda, że nie wiedziałam wcześniej”, „gdybym wiedział moje dziecko by tak nie cierpiało”.
Nie potrafimy zatrzymać choroby, zmniejszyć liczby nowych zachorowań, ale z pewnością potrafimy szerzyć wiedzę o cukrzycy typu 1, żeby rozpoznawać ją wcześniej.
Dziecko z kwasicą musi jak najszybciej trafić do szpitala, a gdzie i jak szukać pomocy wcześniej?
Konieczna jest wizyta u pediatry, który powinien od razu oznaczyć stężenie glukozy we krwi.
To musi być badanie na czczo?
Nie. Wystarczy zwykłe badanie po posiłku. W ten sposób nawet łatwiej wykryć wysoki poziom cukru niż na czczo.
Ale na wynik takiego badania trzeba czekać przynajmniej dzień. Trzeba też na nie iść ze skierowaniem do laboratorium.
Nie trzeba. Lekarz może wykonać pomiar na miejscu zwykłym glukometrem. Naturalnie na tej podstawie nie diagnozuje się cukrzycy, ale podwyższony poziom cukru we krwi, to wystarczający powód wysłania dziecka do szpitala. Jeśli jego stan zdrowia jest cięższy i lekarz podejrzewa już kwasicę, dziecko powinno zostać odesłane do najbliższego szpitala transportem medycznym, a potem szpitale przekierowują je do ośrodków takich, jak nasz.
Dlaczego dziecko w dobrym stanie z podejrzeniem cukrzycy też musi trafić do szpitala?
Bo dopiero tam można zweryfikować to podejrzenie, np. oznaczyć glukozę w krwi żylnej.
Jeśli okaże się, że to rzeczywiście cukrzyca, pacjent musi dostać insulinę, a następnie jego opiekunowie, a także samo dziecko – oczywiście w zależności od wieku – muszą nauczyć się insulinoterapii.
W każdym województwie są ośrodki, które opiekują się dziećmi z cukrzycą. W naszym, mazowieckim województwie, trafiają one albo do nas, albo do Centrum Zdrowia Dziecka. Początkowo nasze dzieci są w oddziale i tam się uczą wszystkiego, co związane jest z cukrzycą. I dopiero tacy wyedukowani pacjenci odsyłani są do domu, by potem pozostać pod opieką ambulatoryjną w poradni.
Ta nauka insulinoterpaii jest trudna?
Owszem. Do każdego posiłku jest inna dawka insuliny. Trzeba ją obliczyć, trzeba podać, trzeba sprawdzić cukier. Cukrzyca jest poważnym obciążeniem dla rodziców. Ta choroba zmienia ich życie i funkcjonowanie.
Niech pan sobie wyobrazi, że ma pan 2-letnie dziecko, które zachorowało na cukrzycę i musi pan mu dawkować insulinę. Takie dziecko raz biega, raz stoi, raz płacze, zachowuje się różnie, jak małe dziecko. Trudno nam dokładnie przewidzieć co ono będzie w danym momencie robiło. I mimo to musimy dobrać na bieżąco właściwą dawkę insuliny – raz więcej, raz mniej. Zapewniam, że – przynajmniej początkowo – nie jest to łatwe. My z kolei bardzo zachęcamy rodziców, żeby dbali, by stężenie cukru we krwi dziecka było jak najlepsze. Bo przecukrzenia są niekorzystne, prowadzą do powikłań cukrzycy. Ale niedocukrzenia też są niewskazane. Ciężkie niedocukrzenia też prowadzą do powikłań. To jest naprawdę obciążająca choroba.
Nie pocieszyła mnie Pani.
No to powiem na pociechę, że tę chorobę bardzo dobrze się leczy. To nie jest tak, że ta osoba, która ma cukrzycę, będzie osobą niepełnosprawną. Jeżeli będzie prawidłowo dawkowała sobie insulinę, a dzisiaj są świetne możliwości – automatyzacja, pompy insulinowe, itd., to będzie żyć normalnie, jak inni. Oczywiście wymaga to pracy, ale uzyskujemy naprawdę świetne efekty terapeutyczne. Osoba z cukrzycą może spokojnie skończyć Harvard, latać na motolotni i nurkować, założyć rodzinę, być wydajnym pracownikiem.
Ale z insulinoterapii nie da się już zrezygnować?
Nie. Jak na razie nie potrafimy zatrzymać tego procesu autoagresji. Więc nie ma innej możliwości niż regularne podawanie insuliny w postaci iniekcji.
Pewnie nie każdemu młodemu pacjentowi łatwo jest się z tym pogodzić?
Tak, szczególnie trudny bywa okres nastoletni, ale on jest trudny dla każdego przeciętnego nastolatka. Przeprowadzenie młodych ludzi z cukrzycą przez ten czas wymaga od rodziców jeszcze więcej troski i jeszcze więcej pracy. Ale przecież chodzi o to, by doprowadzić dzieci w jak najlepszym stanie do czasu dorosłości, odpowiedzialności za własne zdrowie. I na szczęście, bardzo wielu pacjentom, rodzicom i nam – lekarzom to się udaje.
Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Szypowska jest ordynatorem Oddziału Klinicznego Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie oraz Mazowieckim Konsultantem Wojewódzkim ds. Diabetologii
Źródło: cowzdrowiu.pl
