Cukrzyca typu 2 jest chorobą cywilizacyjną. Rozwija się przez wiele lat, podstępnie, początkowo nie dając żadnych objawów. Poziom glukozy we krwi rośnie powoli dlatego na wczesnym etapie choroba może być zdiagnozowana wyłącznie na podstawie badań laboratoryjnych. Dlatego bardzo ważne jest, aby regularnie je wykonywać. W grupach ryzyka do których należą m.in. osoby z nadwagą, otyłością, o małej aktywności fizycznej, z chorobami towarzyszącymi takimi jak nadciśnienie tętnicze czy podwyższony poziom cholesterolu należy je wykonywać corocznie.
W leczeniu cukrzycy typu 2 stosuje się terapię behawioralną oraz farmakologiczną. Terapia behawioralna polega na stosowaniu odpowiedniej diety – diety cukrzycowej oraz aktywności fizycznej dostosowanej do indywidualnych możliwości i potrzeb pacjentów. Równolegle z tą metodą konieczne jest przyjmowanie leków, początkowo doustnych, a w miarę upływu lat i postępu choroby niekiedy insuliny.
Pacjenci, widząc, że poziomy cukru nie są wybitnie podwyższone a leczenie polega na przyjmowaniu kilku tabletek dziennie określają eufemistycznie cukrzycę typu 2 jako „łagodną”, „niewielką”, „niegroźną”. Nic bardziej mylnego. U większości osób z tą chorobą współistnieje wiele czynników ryzyka chorób układu krążenia (m.in. nadwaga lub otyłość, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, podwyższony poziom kwasu moczowego). Pomimo, powszechnego dostępu do skutecznych terapii i zapewnienia optymalnego poziomu cukru we krwi, cukrzyca typu 2 skraca życie średnio o 6 lat. U chorych, którzy przebyli zawał serca czy udar mózgu nawet jeszcze bardziej. Co zatem robić aby te niekorzystne statystyki poprawić ?
W pierwszej dekadzie naszego stulecia na rynku pojawił się nowy, wydawać by się mogło, rewelacyjny doustny lek przeciwcukrzycowy. Poprawiał w istotny sposób wrażliwość na insulinę, a zatem działał przyczynowo u osób ze stanem przedcukrzycowym i cukrzycą typu 2. Efektywnie obniżał glikemię oraz odsetek glikowanej hemoglobiny. Cóż z tego, w dalszych badaniach stwierdzono, iż zwiększa on ryzyko wystąpienia zawału serca. Od tamtego czasu każdy nowy preparat służący leczeniu cukrzycy typu 2 musi być przebadany nie tylko pod kątem skutecznego obniżania glikemii ale przede wszystkim pod kątem ryzyka zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych. Miarą efektywności leku nie jest obniżenie glikemii czy odsetka hemoglobiny glikowanej samo w sobie, a wydłużenie życia, zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca, niewydolności serca czy udaru mózgu. Uogólniając, współcześnie to jest główny cel terapii cukrzycy typu 2.
Od kilku lat na rynku istnieją dwie grupy leków, które efektywnie zmniejszają ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych: flozyny (inhibitory kotransportera glukozowo-sodowego typu 2 – SGLT-2) i inkretyny (analogi glukagonopodobnego peptydu 1 – GLP-1). Mechanizm działania pierwszej wymienionej grupy – flozyn – polega na hamowaniu wchłaniania glukozy w kanalikach nerkowych, przez co duże ilości cukru są wydalane z moczem, nawet do 80 g na dobę. Pozwala to na efektywne obniżenie glikemii. Poza tym usunięcie 80 g glukozy to utrata 320 kcal na dobę. Mówiąc wprost zażywając 1 tabletkę dziennie i nic nie robiąc, możemy stracić tyle energii, ile spalamy podczas 1 godziny spaceru lub 30 min jazdy na rowerze. Ale nie to jest najważniejsze. W badaniach klinicznych podczas kilkuletniej obserwacji wykazano, iż niektóre z flozyn zmniejszają ryzyko zgonu o ponad 1/3 w porównaniu do terapii standardowej. O ponad 1/3 również mniejsza jest liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Z drugiej strony wydawać by się mogło, iż takie działanie leku zaszkodzi nerkom.
W badaniach stwierdzono co prawda niewielkie zwiększenie ryzyka infekcji dróg moczowych u leczonych flozynami, ale ilość przypadków wystąpienia czy nasilenia się poważnych powikłań nerkowych spadła o 40-50 %. Wyniki kolejnych badań klinicznych wskazują, iż leki z tej grupy także u osób nie chorujących na cukrzycę istotnie zmniejszają ryzyko zaostrzeń i powikłań niewydolności serca czy przewlekłej choroby nerek. Mechanizm działania preparatów kolejnej grupy nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych polega na naśladowaniu działania ludzkiego hormonu GLP-1. W warunkach fizjologicznych hormon ten jest produkowany przez komórki L ściany jelita cienkiego w odpowiedzi na posiłek zawierający węglowodany. W efekcie dochodzi do inteligentnego zwiększenia produkcji i wydzielania insuliny, spowolnienia opróżniania żołądka, a także zahamowania ośrodka głodu w podwzgórzu.
U chorych na cukrzycę typu 2 siła działania tego hormonu jest osłabiona, dlatego logiczne wydaje się podawanie leczniczo jego analogów w większych dawkach. Wynikają z tego same korzyści: zwiększenie wydzielania insuliny ale tylko w przypadku hiperglikemii, osłabienie łaknienia, wcześniejsze uczucie sytości, niekiedy nudności. Takie działanie leku nie tylko korzystnie wpływa na kontrolę glikemii, ale bardzo efektywnie ułatwia redukcję masy ciała. Jednak największą korzyść zaobserwowano w badaniach klinicznych: stwierdzono znaczące zmniejszenie wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (udaru mózgu i zawału serca). Większość leków inkretynowych – agonistów GLP-1 podaje się w iniekcjach podskórnych, w zależności od preparatu 1 x dziennie lub 1 x w tygodniu. Istnieje już jeden zarejestrowany preparat doustny, będzie on wkrótce w Polsce dostępny.
Preparaty z opisanych powyżej nowoczesnych grup leków przeciwcukrzycowych poprawiają rokowanie u chorych z cukrzycą typu 2: zmniejszają ryzyko zgonu, zawału serca, udaru mózgu, niewydolności serca, powikłań nerkowych. Efektywnie obniżają glikemię i co bardzo ważne nie zwiększają ryzyka hipoglikemii (spadku poziomu cukru do niskiego, niebezpiecznego poziomu). Skutecznie pomagają zmniejszyć masę ciała. Czyni je to liderami farmakoterapii cukrzycy typu 2, szczególnie u chorych ze współistniejącymi chorobami układu krążenia oraz powikłaniami nerkowymi. Niestety, leki te są dość drogie, a w Polsce są refundowane dla niewielkiej liczby chorych.
Dr n. med. Przemysław Witek
Katedra i Klinika Chorób
Metabolicznych UJ CM
Kierownik: prof. dr hab. Maciej Małecki
Artykuł powstał w ramach kampanii “Cukier w normie, serce w formie”
Partner Strategiczny: Novo Nordisk
Partner Główny: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim
