„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę” przedstawiające stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) wydawane są od 2005 r. i aktualizowane co rok w oparciu o najnowsze zdobycze wiedzy medycznej. Do konkretnych zaleceń od kilku lat przypisane są także informacje na temat siły dowodów naukowych, na podstawie których zostały sformułowane.
W terapii cukrzycy typu 2, której leczenie ma na celu przede wszystkim zmniejszenie ryzyka występowania powikłań sercowo-naczyniowych, w ostatnim roku pojawiły się pewne rozbieżności pomiędzy stanowiskiem diabetologicznych i kardiologicznych towarzystw naukowych. Przygotowane przez Grupę Ekspertów PTD najnowsze „Zalecenia kliniczne…”stanowią swego rodzaju kompromis.
Ważnym celem leczenia cukrzycy typu 2 jest nie tylko utrzymanie glikemii w zakresie normy, ale również zmniejszenie ryzyka występowania powikłań sercowo – naczyniowych. „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę” wydane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zawierają schemat leczenia uwzględniający nie tylko cele lekarzy diabetologów, ale również cele leczenia kardiologicznego w tej grupie pacjentów.
Pełne leczenie cukrzycy typu 2 to terapia nie tylko podwyższonego stężenia glukozy we krwi (hiperglikemii), ale i leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych i leczenie przeciwpłytkowe. Skuteczne leczenie hiperglikemii w cukrzycy typu 2 powinno składać się z dwóch równie ważnych elementów – postępowania niefarmakologicznego (modyfikacji stylu życia – prowadzenia odpowiedniej diety i aktywności fizycznej) oraz leczenia farmakologicznego. Sposobem oceny skuteczności prowadzonej terapii jest oznaczenie tzw. hemoglobiny glikowanej (HbA1c), która jest wskaźnikiem wyrównania cukrzycy w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy. Przeciętna wartość świadcząca o dobrej kontroli choroby to 7%. U osób starszych, z wieloletnią cukrzycą lub z istniejącym już uszkodzeniem naczyń krwionośnych (np. po zawale mięśnia sercowego, udarze i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi) odsetek ten może być wyższy (< 8%). Ważne jest, aby regularnie weryfikować ten wskaźnik (np. co 3-6 miesięcy). Z uwagi na przewlekły, postępujący charakter cukrzycy typu 2 może być konieczne przejście do kolejnego etapu leczenia.
W algorytmie farmakoterapii cukrzycy typu 2 lekiem pierwszego rzutu jest metformina, jeśli tylko jest dobrze tolerowana przez chorego (najczęstszymi objawami niepożądanymi leku są objawy żołądkowo-jelitowe tj. nudności, bóle brzucha, biegunki czy zaparcia) i jeśli nie występują do niej przeciwskazania (np. zaawansowane uszkodzenie nerek). Według „starych” zaleceń powinna być stosowana w pierwszym etapie leczenia w monoterapii (jako jedyny lek). Od czasu ukazania się wyników badań potwierdzających wpływ najnowszych leków przeciwcukrzycowych (flozyn i analogów GLP1) na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego nie zakończony zgonem, udar mózgu nie zakończony zgonem, hospitalizacja z powodu niewydolności serca) i ochronę funkcji nerek, obserwuje się rosnące znaczenie tych dwóch grup leków w algorytmach terapii cukrzycy typu 2, także w polskich zaleceniach.
Eksperci Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego proponują rozważenie u chorego ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 od razu (w poprzednich zaleceniach był to etap 2.) rozpoczęcia terapii skojarzonej (metforminą i flozyną lub analogiem GLP-1) – w takich sytuacjach jak: udokumentowana miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa, skurczowa niewydolność serca, przewlekła choroba nerek lub współistnienie wielu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Co więcej, jest to zalecane niezależnie od osiągnięcia celu terapeutycznego. Terapię skojarzoną w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2 należy też rozważyć w nasilonej hiperglikemii. Ocena efektów leczenia powinna być przeprowadzona po wspomnianym już okresie 3-6 miesięcy od inicjacji terapii. Jeżeli odsetek HbA1c przekracza wartość docelową dla konkretnego chorego należy przejść do kolejnego etapu leczenia i zintensyfikować terapię lekami przeciwhiperglikemicznymi innymi niż insulina. Poza wymienionymi już flozynami i analogami GLP-1, do dyspozycji są inhibitory DPP-4, pochodne sulfonylomocznika i pioglitazon.
Jak już wspomniano, wybór leku powinien uwzględniać schorzenia towarzyszące, przede wszystkim zdiagnozowaną chorobę układu sercowo-naczyniowego oraz przewlekłą chorobę nerek. Istotne znaczenie dla decyzji jaki lek powinien być dołączony do metforminy (ewentualnie od początku w terapii skojarzonej z analogami GLP-1 lub flozynami) ma także współistnienie otyłości, ryzyko hipoglikemii oraz możliwości finansowe pacjenta. W przypadku współistnienia otyłości wskazane jest preferowanie leków z grupy analogów GLP-1 lub flozyn. Przy dużym ryzyku hipoglikemii należy rozważyć te same grupy leków oraz inhibitor DPP-4 lub pioglitazon. Przy ograniczonej refundacji nowych leków przeciwhiperglikemicznych w Polsce grupami leków najłatwiej dostępnymi pod względem ekonomicznym są pochodne sulfonylomocznika, pioglitazon oraz akarboza. Czasem chory wymaga, w związku z niewyrównaniem metabolicznym (oczywiście oprócz modyfikacji stylu życia), terapii trójlekowej z zastosowaniem metforminy (zawsze) i dwóch innych leków o różnych mechanizmach działania.
Kolejnym, wynikającym z patomechanizmu rozwoju cukrzycy typu 2, etapem algorytmu jest insulinoterapia. U niektórych chorych (np. z wielochorobowością lub koniecznością przyjmowania wielu leków doustnych) można zastosować bezpośrednie przejście od monoterapii metforminą do leczenia insuliną z pominięciem etapów pośrednich. Najczęściej jest to insulinoterapia prosta; zwykle z zastosowaniem insuliny bazowej (insulina NPH, analog długodziałający) z ewentualną kontynuacją metforminy oraz innych leków przeciwhiperglikemicznych (flozyn, analogów GLP-1, inhibitorów DDP-4, pioglitazonu lub akarbozy), zwłaszcza przy utrzymującej się nadwadze lub otyłości. Jeżeli pomimo stosowanej terapii chory nie uzyskuje zadowalającej kontroli glikemii, następnym etapem leczenia jest insulinoterapia złożona z ewentualną kontynuacją metforminy oraz innych leków (jak na etapie insulinoterapii prostej).
„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę” wydane przez PolskieTowarzystwo Diabetologiczne będąc esencją aktualnej wiedzy diabetologicznej, zachowują jak najbardziej praktyczny charakter. Dlatego też stanowią punkt odniesienia dla lekarzy zajmujących się na co dzień leczeniem osób chorujących na cukrzycę.
dr n. med. Elektra Szymańska-Garbacz
Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Kierownik Kliniki:
prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski
Artykuł powstał w ramach kampanii “Cukier w normie, serce w formie”
Partner Strategiczny: Novo Nordisk
Partner Główny: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim
