Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekłą i postępującą. Postępujący charakter oznacza, że wraz z upływem czasu zmniejsza się ilość wydzielanej przez trzustkę insuliny i osłabia jej działanie, co przejawia się podwyższoną glikemią. Za zmieniającym się metabolizmem musi podążyć sposób leczenia.
Jeżeli leki doustne już nie wystarczają lub pojawiają się przeciwwskazania do ich stosowania, takie jak niewydolność nerek lub wątroby, to przychodzi czas na rozpoczęcie leczenia insuliną. Wskazaniem jest brak skuteczności dotychczasowej terapii cukrzycy potwierdzony poziomem hemoglobiny glikowanej powyżej 7% pomimo modyfikacji czynników niefarmakologicznch.
Strach przed insuliną
W życiu wielu pacjentów z cukrzycą typu 2 pojawia się moment, kiedy lekarz sugeruje leczenie insuliną. Propozycja ta zawsze rodzi wątpliwości dotyczące wykonywania iniekcji, bólu z nimi związanego, lęk o przyrost masy ciała czy zwiększone ryzyko hipoglikemii. Pojawia się także obawa, na ile insulinoterapia zmieni życie pacjenta i czy będzie on nadal samodzielny. Warto jednak pamiętać, że leczenie insuliną najlepiej podjąć, gdy jest na to czas i jest jeszcze szansa na ochronę przed możliwymi powikłaniami cukrzycy (takimi jak zawał serca, udar mózgu, miażdżyca tętnic kończyn dolnych, zmiany w siatkówce oka czy przewlekła choroba nerek). Wybór sposobu leczenia insuliną powinien uwzględniać indywidualne cele lecznicze, wiedzę pacjenta na temat choroby, a także brać pod uwagę styl i komfort jego życia. Leczenie musi być proste, nieskomplikowane, a pacjent powinien mieć czas, by „oswoić się” z nową terapią.
Schematy insulinoterapii
Jest kilka schematów insulinoterapii. Można dodać insulinę w jednorazowym wstrzyknięciu do leków doustnych, podać mieszankę insulinową lub podać insulinę bazalną z insuliną doposiłkową.
Jako pierwsza możliwość stosowana jest terapia jednym wstrzyknięciem insuliny długodziałającej w skojarzeniu z dotychczas stosowanymi lekami doustnymi. Wśród dostępnych preparatów mamy insulinę NPH oraz analog długodziałający. Insulina ludzka o przedłużonym działaniu ma zmienny profil działania nawet u tego samego pacjenta co powoduje, że efekt jej działania jest mało przewidywalny. Może to rodzić ryzyko zbyt słabego działania w godzinach porannych. Jednak zwiększenie dawki może powodować wystąpienie hipoglikemii w pierwszej części nocy. Dobrą alternatywą jest analog długodziałający. Badania kliniczne wykazały, że ten rodzaj insuliny pozwala na uzyskanie stabilnego profilu insuliny w ciągu doby, także w godzinach nocnych, przez co zmniejsza ryzyko nocnych hipoglikemii oraz nie powoduje przyrostu masy ciała. W sytuacji, gdy dotychczasowa terapia jednym wstrzyknięciem insuliny nie przynosi zadawalających efektów, dołączenie pojedynczego wstrzyknięcia analogu szybkodziałających to dobry krok w kierunku leczenia bezpiecznego i efektywnego. Analogi insuliny różnią się w budowie od insuliny ludzkiej kilkoma aminokwasami, co wpływa na zmianę wchłaniania i czasu działania. Szczyt ich aktywności pokrywa się z maksymalną glikemią, zmniejszając ryzyko hiperglikemii poposiłkowej, hiperinsulinemii i hipoglikemii. Hiperinsulinemia, a więc obecność we krwi wyższych niż fizjologicznie stężeń insuliny, sprzyja wzrostowi masy ciała, zatrzymywaniu wody w organizmie, co może powodować obrzęki i wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
Elastyczne leczenie
Leczenie analogami szybkodziałającymi pozwala na elastyczne planowanie i spożywanie posiłków. Możliwe jest wykonywanie zastrzyku tuż przed posiłkiem, w trakcie lub nawet po posiłku, bez konieczności czekania 30 min. pomiędzy zastrzykiem, a początkiem posiłku. Insuliny analogowe to wygoda dla pacjenta. Osoby aktywne nie są w stanie skrupulatnie zaplanować posiłku, a więc także pory i wstrzyknięć insuliny. Dzięki nim pacjent nie jest zakładnikiem pór posiłków. Wahania poziomu glukozy są mniejsze i bardziej przewidywalne. Nie ma niedocukrzeń i nie ma napadów głodu. Terapia analogami pomaga utrzymać wagę na stałym poziomie lub nawet ją zredukować.
Insulina a masa ciała
Obawy o przyrost masy ciała w trakcie insulinoterapii są uzasadnione. Może się to się wiązać częściowo z efektem anabolicznym insuliny u osoby, która schudła wskutek niewyrównania metabolicznego cukrzycy. Jednak częściej jest to efekt nasilania insulinoopoorności tkanek obwodowych, czyli gorszej odpowiedzi organizmu na działanie insuliny. U osób z cukrzycą typu 2 należy postawić sobie za jeden z celów ograniczenie takiego efektu. Dobrym rozwiązaniem są długodziałające analogi insuliny. W porównaniu z klasyczną insuliną mają bardziej przewidywalny czas działania oraz łagodniejszy profil działania w ciągu całej doby, co wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii. Dlatego podczas leczenia analogami długodzialąjącymi nie ma konieczności tak częstego reagowania na niedocukrzenia spożywaniem dodatkowych węglowodanów, a więc dodatkowej porcji energii.
Mniejsze ryzyko niedocukrzeń
Kolejna obawa to występowanie hipoglikemii. Jest ona rozpoznawana, gdy stężenie cukru spada poniżej 70 mg/dl, lub występują objawy charakterystyczne dla zbyt niskiego poziomu cukru. Nadmierne pobudzenie, czy splątanie mogą świadczyć o niedocukrzeniu. Im dłużej pacjent był niewyrównany tym częściej nawet przy prawidłowej glikemii może odczuwać objawy niedocukrzenia. Część epizodów ciężkich niedocukrzeń zdarza się w godzinach nocnych. Może to powodować, że pacjent skarży się na koszmarne sny, budzi się spocony, ma poranne bóle głowy, uczucie zmęczenia po obudzeniu. Taka sytuacja wymaga nie tylko modyfikacji leczenia, ale również ponownego szkolenia w zakresie diety. Na niedocukrzenia narażeni są także pacjenci podejmujący aktywność fizyczną. Wysiłek fizyczny nawet po jego zakończeniu poprawia działanie insuliny. Należy w związku z tym modyfikować dawki insuliny nocnej. U tych pacjentów leczenie długodziałającymi analogami insuliny jest bardziej korzystne ze względu na zmniejszanie ryzyka hipoglikemii nocnych, gdyż zapewniają one w ciągu nocy stałe stężenie insuliny. Badania ostatnich lat nad nowymi insulinami pozwoliły na znalezienie możliwości skutecznej i bezpiecznej terapii u pacjentów z cukrzycą. Skojarzenie nowoczesnego leczenia z odpowiednim sposobem żywienia i wysiłkiem fizycznym zapewnia zarówno dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy, jak i bezpieczeństwo oraz komfort życia.
Dr n. med. Anna Rubiec-Niemirowska
