W ciągu ostatnich czterech i pół dekady diabetologia przeszła drogę insulin odzwierzęcych, podstawowych leków hipoglikemizujących i sporadycznej samokontroli glukometrem do epoki spersonalizowanej opieki na pacjentem z cukrzycą. Obecnie standardem są nowoczesne insuliny analogowe, leki, które nie tylko obniżają glikemię, ale jednocześnie chronią przed powikłaniami naczyniowymi a także zaawansowane technologie: ciągły monitoring glikemii i pompy wyposażone w algorytm automatycznego dawkowania insuliny.
Jubileusz Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków skłania nas do refleksji, jaką drogę przeszła nasza organizacja, ale też jak zmieniały się realia leczenia cukrzycy. W tym artykule spróbowaliśmy zebrać kamienie milowe ostatnich 45 lat, które odmieniły codzienność chorych na cukrzycą typu 1 i 2, tak na świecie, jak i w Polsce.
Lata 80-te XX wieku – intensyfikacja insulinoterapii i pierwsze glukometry
Lata 80 ubiegłego stulecia to czas, kiedy zrozumiano, że w leczeniu cukrzycy nie wystarczy „podawanie insuliny”, ale że konieczne jest dążenie do uzyskania glikemii jak najbliższych tym, jakie występują u osób bez cukrzycy. Przełomem w rozumieniu cukrzycy było badanie Diabetes Control and Complications Trial, które wykazało, że intensywna insulinoterapia, czyli wielokrotne wstrzyknięcia insuliny w ciągu doby, znacząco redukuje ryzyko przewlekłych powikłań mikroangiopatycznych u pacjentów z cukrzycą typu 1.
Wyniki tego badania stały się punktem wyjścia do opracowania norm glikemii dla poszczególnych grup chorych. Położenie nacisku na wyrównanie cukrzycy nie byłoby możliwe, bez samodzielnego monitorowania cukrów glukometrem. Pierwszy glukometr opracowano już w latach 70, ale w połowie lat 80-tych zaczęły się one faktycznie upowszechniać (najpierw w Europie zachodniej, później w Polsce).
Można powiedzieć, że dekada, w której zostało założone Polskie Stowarzyszenie Diabetyków to czas skupienia na pacjentach z cukrzycą typu 1; czas uczenia się skutecznego leczenia insuliną oraz większego angażowania pacjenta w samokontrolę.
Lata 90-te XX wieku. Nowe insuliny, HbA1c i metformina
W kolejnej dekadzie badanie hemoglobiny glikowanej stało się złotym standardem monitorowania wyrównania cukrzycy. Wprowadzenie tego wskaźnika pozwoliło na obiektywną ocenę kontroli glikemii i ryzyka powikłań. W tym okresie pojawiły się też zupełnie nowe insuliny, do produkcji których zaczęto wykorzystywać metody inżynierii genetycznej. Mowa tu o analogach szybkodziałających i długodziałających. Ich stosowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem wahań glikemii oraz występowania niedocukrzeń, co miało szczególne znaczenie w tamtym okresie, kiedy samokontrola ciągle opierała się na glukometrach.
W temacie leczenia cukrzycy typu 2, lekiem pierwszego wyboru stała się metformina. Jest to lek stosowany do dzisiaj, często w połączeniu z lekami z innych grup oraz insuliną, co tylko potwierdza jego skuteczność, bezpieczeństwo i korzystny wpływ na masę ciała i profil lipidowy.
Lata 2000 – nowe klasy leków i bezpieczniejsze schematy leczenia
Początek nowego tysiąclecia to czas wprowadzania nowych cząsteczek w terapii cukrzycy typu 2.: agonistów GLP-1 (np. eksenatyd, liraglutyd) oraz inhibitorów DPP-4 (np. sitagliptyna). Tym samym otwarto erę leków działających przez oś jelitowo-trzustkową, które wiążą się z niewielkim ryzykiem hipoglikemii, a jednocześnie mają korzystny wpływ na masę ciała. Następowało też dalsze udoskonalanie insulin bazowych, insuliny glargine i detemir stały się standardem intensywnej insulinoterapii, zapewniając większą przewidywalność glikemii i mniejsze przyrosty masy ciała.
W tym czasie pojawiły się też pierwsze systemy do ciągłego monitorowania glikemii. Choć jeszcze nie tak precyzyjne jak te obecne i wymagające licznych kalibracji, były zapowiedzią rewolucji w kontrolowania stężenia glukozy we krwi. W Polsce na początku lat dwutysięcznych rozwijały się poradnie diabetologiczne, duży nacisk kładziono na edukację pacjentów, pojawiły się też pierwsze programy wsparcia technologii dla dzieci z cukrzycą typu 1 (np. zakup pomp insulinowych przez Fundację WOŚP).
Lata 2010-2020. Leczenie nabiera rozpędu
Inhibitory SGLT2 (np. empagliflozyna, dapagliflozyna) stały się kamieniem milowym w terapii cukrzycy typu 2. Udowodniono, że oprócz kontroli glikemii niosą one korzyści sercowo-naczyniowe, redukują ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz działają ochronnie na nerek. Nastąpił dalszy rozwój systemów do monitorowania glikemii. FreeStyle Libre (wówczas FGM) oraz nowsze wersje sensorów Dexcom i Guardian zmieniły zasady samokontroli. Punktowe pomiary zostały zastąpione całodobowym monitoringiem, który nie tylko ostrzega przed hipoglikemią i hiperglikemią, ale i wyznacza trend glikemii, co znacznie ułatwia podejmowanie decyzji terapeutycznych.
Wraz z udoskonalaniem samokontroli zmieniły się też możliwości podawania insuliny, czego dowodem są systemy hybrydowej pętli. Dzięki integracji pompy insulinowej z monitoringiem glikemii i dostosowanym do pacjenta algorytmem możliwe jest częściowe zautomatyzowanie podawania insuliny. System sam steruje podawaną bazą oraz bolusami na korektę, do obowiązków pacjenta pozostaje dawkowanie leku na posiłki. W tej dekadzie na rynku pojawiły się insuliny ultraszybko i ultradługo działające.
Nowe insuliny bazowe zapewniają bardziej przewidywalne i rozciągnięte w czasie działanie, z kolei te które zaczynają działać bardzo szybko po podaniu idealnie sprawdzają się przy zamkniętej pętli w pompie insulinowej.
Na koniec warto wspomnieć o nowym mierniku wyrównania cukrzycy. TIR czyli czas w zakresie docelowym to codzienność osób korzystających z systemów CGM. Parametr ten uznawany jest za bardziej wartościowy i miarodajny niż badanie hemoglobiny glikowanej. Co więcej, jest on dostępny „w standardzie” w systemach CGM, bez konieczności wykonywania testu w laboratorium.
Lata 2020-2025. Terapia spersonalizowana
Kolejne badania kliniczne potwierdziły korzyści ze stosowania leków z grup SGLT2 i GLP-1 w grupach wysokiego ryzyka. W rezultacie sukcesywnie zmieniają się wytyczne towarzystw naukowych – pacjenci z cukrzycą typu 2 i wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym powinni od początku być leczeni nowoczesnymi preparatami o działaniu kardio i nefroprotekcyjnym, niezależnie od parametrów glikemicznych. Świadczy to o postępującej personalizacji terapii.
Rozwija się też grupa leków wykorzystywanych w leczeniu cukrzycy i otyłości. Przykładem jest tirzepatyd (dwuagonista GIP/GLP-1), który zapewnia silną redukcję HbA1c i masy ciała i w wielu przypadkach pozwala uniknąć insulinoterapii u pacjentów z cukrzycą typu 2. W leczeniu cukrzycy typu 1 upowszechniają się systemy do automatycznego podawania insuliny, dzięki którym znacząco poprawia się czas w zakresie docelowym przy zmniejszonym angażowaniu pacjenta w terapię.
Systemy do monitorowania glikemii praktycznie wyparły glukometry, co wpływa nie tylko na komfort samokontroli, ale przede wszystkim poprawia jej jakość. Nowoczesne CGM-y zwykle nie wymagają kalibracji, wskazują i na punktową glikemię i na jej trend, pozwalają też na współdzielenie danych z lekarzem czy opiekunem i przyczyniają się do rozwoju telemedycyny.
Nie ulega wątpliwości, że przez ostatnie 45 lat diabetologia, jako dziedzina medycyny rozwijała się bardzo dynamicznie, co bardzo poprawiło rokowania i codzienność pacjentów z cukrzycą. Oby kolejne lata były w tym zakresie równie owocne!
Redakcja
Zachęcamy wszystkich członków naszego Stowarzyszenia do włączenia się w jubileuszowe inicjatywy. Czekamy na listy i maile z ciekawymi historiami do Kącika wspomnień, czekamy na stary sprzęt, zdjęcia lub inne materiały, które mogłyby znaleźć się w Centrum Edukacji i Historii Cukrzycy.
